Les fractures de l’épaule

Les fractures de l’épaule comptent parmi les lésions les plus fréquentes du membre supérieur. Elles nécessitent souvent un traitement en urgence. Les suites de ces fractures sont en règle assez longues.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

L’articulation de l’épaule est constituée de plusieurs types de structures, notamment d’os et de parties molles.

Les structures osseuses sont constituées de trois os principaux :

• L’humérus, dont la partie supérieure articulaire a une forme arrondie et constitue le tiers d’une sphère.
• L’omoplate, os plat triangulaire, glissant sur le thorax, dont la partie articulaire ou glène, s’articule avec la tête de l’humérus pour former l’articulation principale de l’épaule.
• La clavicule, os horizontal, ayant une forme en « s », reliant le sternum à l’omoplate.

L’épaule compte donc trois articulations principales :

• l’articulation gléno-humérale, entre la tête de l’humérus et la glène de l’omoplate,
• l’articulation acromio-claviculaire, entre l’acromion, extension de l’omoplate, et la clavicule,
• l’articulation sterno-claviculaire, entre la partie interne de la clavicule et le sternum

• par une chute d’un lieu élevé,
• par une chute lors de la pratique sportive
• par un accident de la voie publique,
• par un accident domestique pour les personnes âgées ostéoporotiques.

Les symptômes orientant vers la présence d’une fracture ou d’une luxation sont :

• la perception d’un craquement
• une douleur extrêmement violente de l’épaule au repos,
• une douleur lorsqu’on cherche à faire bouger le bras,
• une déformation éventuelle de l’épaule ou du membre supérieur par la saillie d’un os ou par la luxation d’une articulation,
• l’existence d’un « bleu » ou d’un hématome.

LES DIFFERENTS TYPES DE FRACTURES

1. LES FRACTURES DE LA CLAVICULE

SYMPTOMES

Elles sont fréquentes chez le sujet jeune et actif et sont consécutives à une chute. La déformation due à la fracture est le plus souvent visible, et la mobilité du foyer évidente.

Une radiographie simple confirme le diagnostic et précise le siège de cette fracture, le déplacement ainsi que le nombre de fragments.

Deux localisations sont particulièrement fréquentes: le tiers moyen, et le quart externe.
La fracture peut compter deux, trois voire quatre fragments. Le trait de fracture peut être vertical, ou plus horizontal comportant alors un long biseau.

TRAITEMENTS

Le traitement conservateur :

Il peut être non chirurgical, par une attelle d’immobilisation coude au corps, ou par des anneaux qui attirent l’extrémité distale de la clavicule vers l’arrière que l’on porte pour une période de trois à quatre semaines.

En aucun cas ce traitement ne peut  mettre les fragments l’un en face de l’autre. Il permet souvent une consolidation aux dépens  d’une déformation et d’un raccourcissement de l’os.

Ces inconvénients sont dans la pratique courante peu gênants sur le plan fonctionnel. Ils ne laissent que peu de séquelles pour l’activité quotidienne.

Le traitement chirurgical :

Il est employé en fonction de l’expérience du chirurgien, du type de la fracture, de l’activité du patient et de son âge. Il consiste à rétablir l’anatomie de la structure osseuse telle qu’elle était avant la fracture et à fixer l’ensemble des fragments par une plaque fixée par des vis.

• Les fractures du tiers moyen
  Elles sont les plus fréquentes. Elles entraînent un déplacement vers le haut et l’arrière du fragment interne alors que le fragment externe reste en place, maintenu par les ligaments.

• Les fractures du quart externe
  Elles sont plus rares et plus complexes. Elles peuvent être de plusieurs types, en fonction de la localisation et de l’orientation du trait de fracture. C’est le type de la fracture (classification complexe) qui détermine alors le caractère chirurgical ou non de cette fracture.

2. LES FRACTURES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DE L’HUMERUS

Elles sont également consécutives à une chute ou à un traumatisme violent. Elles sont fréquentes chez les personnes âgées, et peuvent être constituées de deux, trois ou quatre fragments. Elles s’accompagnent parfois d’une luxation. En outre devant la violence du choc, on peut constater une atteinte de certains nerfs (nerf circonflexe) ou de certains vaisseaux.
Lorsque la fracture est modérément déplacée, le traitement est conservateur, par le biais d’une immobilisation coude au corps pour trois semaines.

Lorsque la fracture comporte de nombreux fragments ou lorsqu’elle est très déplacée, et que le patient est suffisamment jeune, il faut envisager un traitement chirurgical qui a pour but de restituer l’anatomie de l’épaule initiale, seul gage de la récupération de la fonction. Les fragments seront mis à leur place et fixés par des vis ou par une plaque.

Lorsque les fragments sont multiples et que le déplacement est extrêmement important chez le sujet âgé, il est parfois nécessaire de mettre en place une prothèse d’épaule d’emblée.

3. LES FRACTURES DE L’OMOPLATE

L’omoplate est un os plat et complexe présentant de nombreuses expansions. La fracture la plus grave est celle qui intéresse la surface articulaire de l’omoplate appelée glène. Cette fracture est souvent de petite taille, accompagnant, ou faisant suite à une luxation de l’épaule.
Lorsque cette fracture est plus importante on évaluera alors son déplacement par une radiographie, mais surtout par un scanner, voire même par un scanner à trois dimensions. Rarement, en cas de déplacement important, cette fracture peut être opérée.

Il existe d’autres types de fractures de l’omoplate, plus rares : celles de la coracoïde, de l’épine de l’omoplate, de l’acromion, ou encore du corps de l’omoplate.

RISQUES ET COMPLICATIONS

Les risques et les complications sont nombreux, et sont liés à la fracture elle-même, au traitement, ou bien au deux.

Les lésions neuro-vasculaires

C’est à dire l’atteinte des nerfs et des vaisseaux qui se situent autour de l’articulation de l’épaule, pouvant se rapporter à l’accident lui-même ou bien au geste chirurgical pratiqué.

Les problèmes de consolidation

Lorsque l’on choisit l’immobilisation, une fracture de la clavicule par exemple peut ne pas consolider (pseudarthrose) ou mettre beaucoup plus qu’un mois à constituer un cal solide (retard de consolidation).

Lorsque la fracture n’a pas consolidé en première intention, on peut envisager d’apporter de l’os frais provenant de l’os  du bassin pour stimuler la formation du cal.

Les problèmes de peau

Dus à l’accident ou  à la chirurgie.

L’infection

C’est une complication peu fréquente, qui peut être consécutive à la chirurgie, imposant l’ablation du matériel.

Les déformations permanentes de l’épaule

Plus fréquentes après un traitement conservateur, notamment dans les suites d’une fracture de la clavicule non opérée.

L’arthrose

L’arthrose est fréquemment observée dans les fractures articulaires.

REEDUCATION ET CONVALESCENCE

La rééducation est nécessaire quel que soit le type de traitement adopté : conservateur ou chirurgical. En effet, la fracture est le plus souvent immobilisée pour permettre la consolidation. Dans ces conditions l’articulation s’enraidit et les muscles fondent.

Au sortir de l’immobilisation, il convient de débuter une rééducation seul qui dans un premier temps a pour but de recouvrer la mobilité de l’épaule et du bras.

Dans un second temps le recours à un kinésithérapeute permet de travailler le renforcement musculaire.

La récupération complète dans les suites d’une fracture de l’épaule est souvent longue et fastidieuse. En aucun cas il ne faudra chercher à forcer pour tenter d’accélérer l’évolution spontanée de cette récupération.