Le conflit sous-acromial de l’épaule est probablement la source de douleur la plus fréquente de l’épaule après 40 ans. Il est en rapport avec le vieillissement des tendons de la coiffe des rotateurs. Ce syndrome correspond au premier stade de l’usure de la coiffe des rotateurs.
Le conflit sous-acromial
Anatomie et physiologie
La coiffe des rotateurs
La coiffe des rotateurs de l’épaule, est constituée par un ensemble de 5 muscles et des tendons correspondants qui enveloppent la tête humérale au niveau de l’articulation. Ces muscles contribuent à produire la force pour permettre l’élévation du membre supérieur, la rotation interne ainsi que la rotation externe.
Avec l’âge, le tendon du sus-épineux, le plus souvent atteint, perd ses qualités élastiques, s’épaissit, et vient entrer en conflit avec l’acromion (acromion : partie de l’omoplate située au-dessus du tendon). Ce frottement répété contribue à la formation d’un bec osseux situé sous l’acromion appelé ostéophyte. En retour, ce bec osseux vient agresser la partie superficielle du tendon sous-jacent, et provoque l’accélération de son usure et des douleurs de passage.
Symptômes
Les douleurs de conflit antérieur de l’épaule sont de survenue le plus souvent spontanée, sans effort déclenchant, ni notion de traumatisme. Elles sont d’aggravation progressive avec le temps. Au début elles sont souvent liées au mouvement, et sont perçues à l’occasion de gestes courants, comme enfiler ou ôter un vêtement, ou encore verser à bout de bras. Puis, elles deviennent nocturnes et réveillent souvent le patient au milieu de la nuit. La force du bras reste le plus souvent conservée en dehors des épisodes douloureux aigus.
Diagnostic et examens complementaires
L’âge du patient (après 40 ans), le caractère des symptômes et l’examen clinique précis effectué par le praticien contribuent au diagnostic de conflit sous-acromial.
Les manœuvres d’examen consistent à mettre en évidence les douleurs provoquées lorsque le tendon du sus-épineux vient accrocher le bec osseux de l’acromion. Ce passage s’avère douloureux.
Le plus souvent la mobilité et la force du bras sont conservées.
Les radiographies simples de l’épaule ne permettent pas de visualiser les tendons mais montrent parfois le bec osseux situé sous l’acromion.
L’échographie réalisée par un praticien entraîné permet parfois, par son caractère dynamique, de mettre en évidence le conflit, qui se caractérise par l’accrochage du tendon du sus-épineux sous l’acromion et par la présence d’une inflammation de l’espace sous-acromial dite bursite
Les tendons de la coiffe des rotateurs sont dans ce cas continus, et ne présentent donc pas de signes de rupture du moins complète. L’IRM confirme la présence du bec acromial et précise en outre l’état du tendon (aminci ou rompu de façon partielle) ainsi que l’état du muscle correspondant.
Enfin, une infiltration test permet souvent de conforter le diagnostic de conflit sous-acromial en cas de doute diagnostic : quelques gouttes de corticoïdes injectées entre tendons et acromion permettent de poser le diagnostic si un soulagement significatif est obtenu dans les 15 jours suivant cette infiltration. Ce test permet également souvent de prédire le succès d’une éventuelle intervention à ce niveau.
Le traitement
Dans un premier temps on peut débuter un traitement fonctionnel, à base d’anti-inflammatoires et de kinésithérapie. On proposera systématiquement une infiltration dite guidee pratiquee par un radiologue sous échographie pour être certain d’injecter le produit (corticoïde) au bon endroit.
En cas d’échec du traitement fonctionnel, ou lorsque l’infiltration n’a eu qu’un effet temporaire sur le soulagement de la douleur, une intervention sous arthroscopie peut être envisagée.
Le geste est réalisé sous camera (endoscopie) à l’aide de deux petites incisions d’environ un centimètre, sous anesthésie générale. Une incision a arrière de l’articulation est pratiquée pour introduire la camera, alors qu’une autre incision permet d’introduire les instruments.
Le but de cette arthroscopie est d abraser le bec osseux situé sous l’acromion à l’aide d’une petite fraise. On crée ainsi de l’espace entre tendon et os.
Ce geste de courte durée (moins d’une demi heure), doit être réalisé de façon précise et minutieuse, par un praticien spécialisé. En fin d’intervention, l’acromion doit être plat sur toute sa largeur et le bec doit être supprimé.
Suites operatoires et reeducation
La plupart du temps cette opération peut être pratiquée en ambulatoire. Au décours de l’intervention le bras est libre et ne porte ni écharpe, ni attelle de protection.
Une reprise rapide des activités quotidiennes est possible. Les efforts physiques sont en revanche à proscrire pendant les deux mois qui suivent l’intervention. L’activité sportive sera reprise lorsque la douleur aura totalement disparu. L’atteinte des deux épaules est très fréquente, mais est souvent décalée dans le temps, le premier côté atteint étant souvent le côté dominant.
La douleur, qui a motivé l’intervention, disparaît de façon très progressive sur une période s’étalant de 4 à 6 mois.
La rééducation commence en piscine (balneothérapie) chez un kiné équipe mais également seul en passif comme indique ci dessous. En effet le premier temps de la rééducation consiste à recuper sa mobilité
Dès que la douleur s atténue et que la mobilité de l’épaule récupère, on passe alors au temps du renforcement musculaire à sec.
Complications
Si le plus souvent les suites de ces interventions sont simples, il faut toutefois insister sur le caractère progressif du soulagement de la douleur.
Une raideur transitoire post-opératoire ou capsulite rétractile est possible, allongeant les suites de l’intervention, obligeant à faire pratiquer une infiltration et de la balneothérapie.
L’infection est une complication exceptionnelle sous arthroscopie.
En resume
Le conflit sous-acromial est la cause la plus fréquente de douleur de l’épaule après 40 ans. Il est dû à un début d’usure des tendons de la coiffe des rotateurs. S’il occasionne une gêne importante ou non compatible avec l’activité du patient, il est accessible à un traitement endoscopique.
