Les tendons de la coiffe

La rupture des tendons de l’épaule est une source très commune de douleurs.

L’incidence des lésions des tendons de l’épaule encore denomee coiffe des rotateurs augmente avec l’âge. Elle est plus souvent en rapport avec une usure des tendons plutôt qu’avec un traumatisme.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

La coiffe des rotateurs est formée de cinq muscles principaux et de leurs tendons qui s’attachent sur la tête de l’humérus. Ce sont : le sus-épineux, le sous-épineux, le sous-scapulaire, le petit rond et le tendon du long biceps.

Cet ensemble muscles – tendons sert à donner la puissance pour mobiliser le membre supérieur. Il contribue également à centrer la tête de l’humérus. Le tendon du sus-épineux est le plus fréquemment impliqué dans les ruptures dégénératives. Très souvent la rupture provient uniquement de l’usure mais un faux mouvement ou un choc peuvent aggraver une usure déjà présente.

Symptomes

La rupture par usure est donc de loin la cause la plus fréquente des ruptures de la coiffe des rotateurs. Sa fréquence augmente avec l’âge et l’hyper-utilisation de l’épaule notamment lors de mouvements répétitifs ou de mouvements de force. Les ruptures traumatiques peuvent survenir après un faux mouvement ou une chute, ou encore être favorisées chez le sportif ou le travailleur manuel par les micro-traumatismes (gestes répétitifs).

Les symptômes de la rupture de la coiffe des rotateurs sont essentiellement de deux ordres :

• La douleur : en rapport avec un mouvement, mais plus souvent spontanée, nocturne et insomniante.
• La diminution de force de l’épaule qui entraîne une impossibilité de tenir un objet à bout de bras, ou bien à terme une impossibilité de bouger le bras (épaule pseudo-paralytique).
• La rupture du long biceps se caractérise par un bras plus volumineux.

Le diagnostic clinique de la rupture des tendons de la coiffe des rotateurs est basé sur l’histoire des symptômes, l’âge du patient, l’existence éventuelle d’une chute ou d’un faux mouvement.

L’examinateur cherchera à mettre en évidence :

• Le caractère douloureux de certaines manœuvres
• ou encore la diminution de force occasionnée par la lésion des tendons de la coiffe des rotateurs.

Les examens complementaires

• On commencera systématiquement l’exploration par des radiographies simples de l’épaule et parfois une échographie. Il s’agit d’examens de débrouillage peu coûteux et non agressifs permettant d’établir le plus souvent le diagnostic.

• Si une intervention est envisagée, on peut alors faire pratiquer selon les disponibilités un arthro-scanner ou une IRM qui permettent d’évaluer la taille exacte de la rupture, le nombre de tendons rompus ainsi que la valeur fonctionnelle résiduelle des muscles correspondants.
• La taille de la rupture détermine ainsi les possibilités de réparabilite

Traitement

Le traitement dépend de plusieurs facteurs, notamment : de l’âge du patient, de l’importance de la gêne à l’activité pratiquée (vie courante, travail, sport) ou encore de la taille de la rupture.

Deux options de traitements peuvent être envisagées :

• le traitement conservateur,
• le traitement chirurgical.

1. Le traitement conservateur

• Le traitement conservateur, essentiellement à base de kinésithérapie, a pour but de compenser la diminution de force des muscles de la coiffe des rotateurs déficients par le renforcement d’autres muscles,
• Le traitement symptomatique des douleurs se compose de médications anti-inflammatoires, voire même d’une infiltration.
• Ce type de traitement est tente si la gêne fonctionnelle est tolérable, si le patient est trop âgé, ou surtout si la rupture de la coiffe est irréparable.

2. Le traitement chirurgical

• Le traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs est privilégié à chaque fois que les tendons peuvent être réparés. En effet, avec le temps, les tendons ont tendance à se rétracter, si bien qu’il peut alors être impossible de les réparer, si l’on s’en occupe tardivement, tant les tendons se trouvent loin de leur point attache d’origine.
• Le principe du geste chirurgical consiste :

• à fixer de nouveau le ou les tendons sur la tête de l’humérus à l’aide d ancres ou de simples sutures, et
• à ôter le bec qui s’est forme sous l’acromion, qui contribue à l’usure du tendon ou conflit lors des mouvements de l’épaule provoquant la douleur.

• Ce geste est réalisé désormais le plus souvent de manière peu invasive par de petits trous, sous caméra, c’est-à-dire sous arthroscopie ou bien parfois encore en ouvrant ce qu on appelle le ciel ouvert.
• Le choix entre les deux types de techniques dépend de la taille et de la nature de la rupture, mais surtout de l’expérience du chirurgien, le geste de suture sous camera restant du domaine du spécialiste.

• Si les tendons de la coiffe sont trop rétractés et qu’une réparation est impossible :
• un simple geste sous arthroscopie est indiqué si le bras arrive à monter seul.
• une prothèse inversée est envisagée si le bras n’a plus aucune force pour monter.

Complications

La réparation de la coiffe des rotateurs est de pratique courante, et les complications post-opératoires restent exceptionnelles. On peut noter toutefois l’existence des complications suivantes :

• la récidive de rupture portant sur un ou plusieurs tendons réparés dans environ 5% des cas si la reparation est faite sous tension ou que les tendons sont de pietre qualite
• une infection (< 1 % des cas),
• une limitation de la mobilité.

Suites opératoires et rééducation

Lorsque l’on suture les tendons de l’épaule à l’os de l’humerus, on se doit de protéger cette reparartion par une immobilisation stricte (port d’une attelle), pendant trois semaines. Cette attelle est portée en permanence nuit et jour, mais peut être ôtée le matin pour faire sa toilette sans mobiliser le bras opéré.

Au terme de ces trois semaines d’immobilisation, et après ablation de l’attelle, la rééducation commence en piscine (balneotherapie) chez un kine équipe mais également seul en passif comme indique ci dessous. En effet le premier temps de la rééducation consiste à recuper sa mobilité.

Dès que la douleur s’atténue et que la mobilité de l’épaule récupère, on passe alors au temps du renforcement musculaire à sec.

En resume

La rupture de la coiffe des rotateurs est une pathologie fréquente chez les sujets au-delà de cinquante ans. Elle occasionne souvent des douleurs invalidantes. Dans ces conditions une réparation des tendons de la coiffe permet, dans la grande majorité des cas, une restauration de la fonction et une suppression d’une grande partie des douleurs. Si le geste chirurgical est simple, les suites opératoires sont longues, puisque le résultat d’une réparation de la coiffe des rotateurs se juge au terme de 4à 6 mois.